...dachten wir. Die zu entlassende Patientin sollte in eine geriatrische Weiterbehandlung geschickt werden. Dazu war es allerdings notwendig, dass ein neuer DK (Katheter in der Blase, gelegt in die Harnröhre) gelget wurde.
Also habe ich der Kollegin alles schön steril angereicht. Blindflug. Die Patientin war so korpulent, dass man raten musste, ob der Katheter jetzt in der Blase oder sonstwo lag.
Der erste Schlauch war drin, aber es kam kein Urin. Das hat die Kollegin schon sehr verwundert. Sonst kommt immer was, war ihre Begründung. Diesmal kam nichts, also forderte sie einen weiteren Schlauch an.
Und hat dann auch den zweiten reingeschoben. Eng aber passte. Dann hat sie den zweiten wieder rausgezogen. Der tropfte vor Urin. Einiges Rätselraten später stellte sich raus, dass beide Schläuche in der Harnröhre lagen, diese aber einfach nur leer war. Tsss...jedenfalls haben wir die Patientin mit nur einem Schlauch verlegt :-D
Wie war denn das Fehlermanagement? Wird die Möglichkeit der "leeren Harnröhre" (wohl er die Harnblase ist gemeint, oder?) in einem QM Zirkel diskutiert und an die anderen Pflegekräfte mitgeteilt? Denn schließlich ist es (abgesehen von der verschenkten Zeit und dem unnützen Materialeinsatz) für die Patienten sicherlich nicht grade angenehm, sich einen zweiten Katheter nach dem Motto "Eng aber passt schon" legen zu lassen....
AntwortenLöschenJaa, das war schon ein wenig komisch. Aber die Patientin hat keinerlei Beschwerden gäußert und bei einer solchen Sache ist man, glaube ich, immer auf eine Rückmeldung des Patienten angewiesen. Hmm....es wurde auf jeden Fall in der Runde bei uns diskutiert.
AntwortenLöschenIn der Runde zu diskutieren deckt leider nur sehr wenige Aspekte eines professionellen QMs ab, was die Wiederholungswahrscheinlichkeit des Fehlers minimieren würde.
AntwortenLöschenUnd das die Rückmeldung ausblieb, kann grade bei "sensiblen" Thematiken wie Kathetern auch am (falschen) Schamgefühl der Patientin liegen ("Wenn der Arzt/Pfleger es so macht, wird es schon richtig sein")!
Für dich als Zivi (übrigens eine aussterbende Art ;) ist es aber natürlich fast unmöglich, solche Missstände aufzudecken oder gar sie zu beheben.